急性呼吸拮据归纳征(ARDS)是罕见危重症，强调归纳医治。PEEP在ARDS的板滞通气医治中表现重心效用。
?ARDS的要紧病理生理特性
?一、PEEP的医治特性
(一)扩大陷闭肺泡
是PEEP改进ARDS氧合功效的要紧机制。使陷闭肺泡盛开和保持盛开形态是两个不同的意见,高压力才干使陷闭肺泡盛开，而保持盛开形态的压力则低的多。吸气压力使陷闭肺泡盛开,PEEP则保持陷闭肺泡赓续处于盛开形态。榜样ARDS患者的肺部病变有显然的重力依赖性，凭借病情轻强大致分为相对平常、陷闭和实变三部份肺区(或肺布局)。
ARDS肺布局病变特性
?1.相对平常肺区
可保持美满的气体交流功效,约占TLC的30%，不必板滞通气医治;PEEP的奉行只可加剧其太过扩大和该区肺轮回阻力的增长。
2.实变肺区
约占TLC的40%,旧例通气医治失效,是致使固执性低氧血症的要紧缘故，跟着病情改进,水肿松开后板滞通气才干逐步表现医治效用。
3.陷闭肺区
介于相对平常肺区(或肺布局)和实变肺区(或肺布局)之间为陷闭肺区(或肺布局),占TLC的20%~30%,其病理生理特性展现为吸气期扩大,停止通气温和体交流;呼气期彻底回缩,不能停止通气温和体交流,称为动态陷闭，在P-V弧线上展现为LIP的呈现。陷闭区的存在致使停止性分流和严峻低氧血症、肺血管反射性萎缩平部分肺轮回阻力增高，切变力显著增大和肺损伤，是板滞通气医治的要紧部位。PEEP医治的要紧方针是消除陷闭肺区,在此底子上只管不影响平常肺区,合适下降不同肺区之间的切变力。
ARDS的影象学改动
?（二)PEEP的取舍
1.低水准PEEP
有肯定扩大气道、抗御肺泡陷闭的效用,对平常轮回功效根本无影响;不能扩大陷闭肺区或保持陷闭肺泡的盛开;也许使平常肺区太过扩大,并也许榨取陷闭肺区为实变肺区,进而致使部分肺轮回阻力的抬高。因而,对ARDS而言,低水准PEEP弊大于利，并非平安,这与既往意见不同。
2.中等水准PEEP
若在“最好PEEP"(大致在8~15cmH2O)的规模内,则平安、灵验,不然弊大于利。
3.最好PEEP
如上所述，不同水准的PEEP改进氧合的效用及其也许伴有的不良效用随病理形态的改动有很大的不同。对改进陷闭肺泡而言，PEEP有一个相对较量牢固的规模。假使PEEP水准充分高，使陷闭肺泡根本扩大,则呈现如下改动:消除停止性分流,进而最大限度地抬高PaO2;肺泡PO2抬高,反射性地扩大肺血管，下降部分肺轮回阻力,并终究也许使全体肺轮回阻力根本牢固或仅轻度抬高;显著松开切变力损伤,囊括消除肺泡周期性盛开的切变力,以及松开陷闭肺区和平常肺区或实变肺区之间由于适应性不同形成的切变力。PEEP水准充分高还也许避免榨取性肺实变.但跟着陷闭肺泡盛开,肺适应性改进,气道压传导至胸腔的压力增大,对体轮回静脉的回流也许会有肯定影响。
因而，PEEP的取舍以恰巧消除陷闭肺区为准绳，即最好PEEP。理论上其相当于平常FRC的地方,大致在P-V弧线LIP的水准,若不能测得P-V弧线或LIP不显然，则需经过其余办法取舍。若氧合改进的同时伴有适应性的改进，也可觉得该PEEP为最好PEEP。
（1）最好PEEP的特性和效用规律:
理论上保持陷闭肺泡扩大的压力,即跨肺泡压为20cmH2O,太低不能表现效用;太高则也许致使相对平常肺区或已盛开陷闭肺区的太过扩大由于重力影响,胸腔负压散布不均，以平卧位为例,寻常前肺区和中肺区为负压，而最低部位可在0四周;自然有自决呼吸时,胸腔负压通盘增大。陷闭肺区多位于肺的中部，故本质运历时,合适PEEP(10~15cmH2O或8~12cmH2O)可得到充分的跨肺压。若病情加剧或松开以及慢性化。多伴有陷闭区的淘汰或消逝,皆应下降PEEP。测验阐明,运用PEEP后65%的陷闭肺泡速即扩大，35%在数非常钟后扩大，因而窥察PEEP的疗效并非像从前描画的那样需求数小时。
(2)PEEP的调理请求:
若P-V弧线不能显示LIP,解释也许在中心陡直段通气，则在PaO~70mmHg或更高、FiO%的底子上尽也许地下降PEEP;若需求FiO2≥60%,则在监测肺适应性和轮回功效的底子上合适增大PEEP。
上述情形与保守PEEP的效用机制、效响应取舍办法有很大不同,是PEEP医治效用的要紧先进。不同:文件报导PEEP对陷闭肺泡的效用宛如。
4.高水准PEEP
经过增大FRC、松开肺水肿.推进重度损伤肺泡的盛开,可赓续抬高PaO2,但与扩大陷闭肺泡致使的停止性分流比拟,PaO2抬高的幅度有限，且同时伴有平常肺区和已扩大的陷闭肺区的太过扩大，对肺轮回和体轮回的制服效用将显然增加;经过增长盛开陷闭肺泡的张力、抬高平台压等机制增长肺损伤产生的机遇，要紧用于ARDS肺盛开战术的奉行，此时PEEP多需求20~30cmH2O.15~20cmH2O则达不到灵验的医治效用,不良效用反而更大,弊大于利。
(1)肺盛开战术的雏形:
从前有学者发掘用旧例维护性肺通气战术，部份患者改进低氧血症的终于欠安;若PEEP抬高至20~30cmH2O,同时平台压抬高至40~60cmH2O,也许使分流率降落至15%~20%或更低。保持短工夫(寻常为30~s)后,再将压力降至上述低水准高压和最好PEEP水准，氧合仍显著改进,称为肺盛开通气。
(2)肺盛开战术的理论底子:
与ARDS患者肺水肿的病发机制、病理和病理生理特性相干。由于失控的炎症反响首先致使肺泡毛细血管膜(ACM)损伤,通透性增长，血浆成份渗入肺间质。但由于压力有限,液体不能速即进人肺泡,而是在肺泡四周逐步积累,使肺泡容积显然收缩或陷闭;自后跟着表面活性物资的失活和肺泡壁毁坏的进一步加剧.液体成份才逐步进人肺泡，故终究终于是肺泡含水量很少,因而所谓的“实变肺区”多为病变水准较重的“陷闭肺区”。其次肺底部较低的胸腔负压也使得扩大陷闭肺泡的压力抬高,故高达40~60cmH2O的吸气正压也许使“实变肺区"的肺泡盛开.而超越20cmH2O的PEEP可保持其盛开，这与大叶性肺炎的肺实变有显著不同。
PEEP对ARDS肺布局的影响
??二、肺内型和肺外表ARDS的医治反响
1.急性间质性肺炎致使的ARDS(肺内型)
也许称为急性间质性肺炎并ARDS或急性间质性肺炎(重症型)。其要紧病理特性是ACM损伤,以间质性肺水肿为主，肺泡萎陷、内含小批水份,盛开性通气战术的终于好。
2.假ARDS(肺内型)
若为多叶段大叶性肺炎,也能临床诊断ARDS(肺内型);但底细上并非ARDS,由于其ACM完备，肺泡体积多平常或增大，内含大批的血浆、纤维和细胞成份,板滞通气医治的终于极差。
3.ARDS(肺外表)
若为初期急性渗出性改动,ACM损伤,肺泡萎陷，肺泡内液体较少,且以水份为主,故盛开性通气的终于好。若病变连气儿工夫较长,则肺泡内液体量显然增长,且以细胞成份增长为主，盛开性肺通气的终于较差。不管上述何种范例，若投入慢性期，则以增生为主,陷闭肺泡或病变较重的陷闭肺泡(即高压力也许盛开的实变肺泡)少许,则险些悉数水准的PEEP皆失效,此时的医治战术与急性期不同很大.天真对板滞通气而言,其方针是保持性命,避免加剧肺损伤。由于高水准PEEP存在潜在的致命性不良效用,务必注视运用指征和运历工夫。
三、PEEP扩大陷闭肺泡的效应特性
1.扩大陷闭肺泡效用的连气儿性
从上述最好或高水准PEEP扩大陷闭肺泡或实变肺泡的效用机制看,PEEP的效用是“全"或“无"式的。但本质上并非如斯，由于从肺前部到肺底部存在胸腔负压梯度，取舍位于最好至高水准PEEP之间的压力也会使肯定命量的陷闭肺泡或实变肺泡盛开,不过数目格外少,这也是跟着PEEP增长，PaO2赓续抬高的要紧缘故之一。实验阐明PEEP便是LIP的压力时,大批陷闭肺泡盛开;自后跟着PEEP抬高,小批陷闭肺泡的盛开连气儿停止。理论上,跟着压力抬高，高水准PEEP扩大实变肺泡(较重的陷闭肺泡)的数目也会逐步增长。
2.扩大陷闭肺泡效用的工夫依赖性
陷闭肺泡一旦盛开.其表面张力显著下降.保持肺泡扩大的压力也会显然下降,乃至停用PEEP后仍能保持较万古间的肺泡扩大,因而病情显然改进后应逐步下降PEEP。
3.陷闭肺泡的通气效用
由于陷闭肺泡严峻受损,适应性显著消退,肺泡扩大后赓续增长压力也不成能使其容积显然增大,因而盛开的陷闭肺泡对增长通度量效用有限,其要紧效用便是淘汰分流,改进换气。
四、PEEP对损伤性肺水肿的医治效用
理论上PEEP可松开ARDS的肺水肿,但初期动物测验显示肺本性的含水量多无改动,少部份文件报导水份淘汰,部份报导有所增长。如上所述，PEEP的医治效用要紧取决于病理生理形态及其配置能否适宜,适宜的PEEP可扩大陷闭肺泡，显著下降切变力,避免肺损伤和肺水肿加剧,而不是推进其汲取;当今还没有改进损伤性肺水肿的直接方式,但在正当运用PEEP的情形下,肺水含量较未运用或未正当运用者淘汰,因而尽管肺水含量不淘汰也有医治代价。其它，PEEP可建造从肺泡区到间质区的压力梯度,使水份由肺泡区向间质区分散,改进弥漫和V/Q平衡，也有助于PaO2的抬高。
五、PEEP对肺本性的维护效用
低水准PEEP可抗御肺泡陷闭;最好PEEP可扩大陷闭肺泡，即合适PEEP可保持肺泡内径,避免表面活性物资失活,松开肺泡盛开或陷闭以及切变力适应性肺本性之间的切变力,有助于避免板滞通气时肺泡上皮和血管内皮的损伤或避免原有损伤的加剧。但若PEEP过大可致使平台压太高、跨肺压过大，肺泡太过扩大,此时PEEP反而再有加剧肺损伤的效用。
综上所述,PEEP改进ARDS患者低氧血症的效用特性如下:①最好PEEP有助于避免肺损伤和肺水肿的进一步加剧,使水份从肺泡区向间质区从新散布,但寻常不能直接推进水份的汲取,对改进弥漫和V/Q平衡有肯定效用。②改进低氧血症的要紧机制是显著淘汰或消除陷闭肺区或肺泡,复原其平常FRC。③PEEP的取舍因此恰巧消除陷闭肺区,复原其平常FRC为准绳，大致相当于略高于P-V弧线的LIP,为最好PEEP。不恰当天真凭借改进氧合指数停止调理。④最好PEEP可灵验扩大陷闭肺泡，显著下降切变力,维护肺布局,避免肺损伤的加剧。“跟着PEEP增大,产生肺损伤的机遇增长”的说法是谬误切的。⑤最好PEEP可不影响肺轮回,乃至下降PVR。“跟着PEEP增大,对轮回功效的制服效用增加"的说法是谬误切的。⑥对ARDS而言，低水准PEEP不是平安PEEP,惟独最好PEEP才是平安PEEP。⑦采纳“最好PEEP”时,若仍有严峻低氧血症，可凭借肺适应性改动和轮回功效形态赓续增长PEEP或奉行肺盛开战术，也也许改用其余替换疗法。⑧跟着ARDS的好转或加剧或慢性化,陷闭肺区皆显著淘汰,PEEP的医治效用松开，负效应增大，故应当下降，而不是不休增大PEEP。
六、当今ARDS患者PEEP配置的罕用办法
1.欺诈PEEP-FiO2表格
?先是由ARDSnet发表的对于利?PEEP-FiO2表格取舍，有低PEEP?FiO2取舍和?PEEP低FiO2取舍两种?式，比如当FiO2为50%时，若凭借低PEEP?FiO2，其PEEP的取舍在8-10cmH2O，若凭借?PEEP低FiO2取舍，PEEP?平在16-20cmH2O。凭借PEEP-FiO2表格取舍的好处是?便敏捷，但好像不敷私人化，许多?并不爱好，但也有研讨觉得其与肺复张的相干性较强。
?PEEP-FiO2表格
?2.凭借监测?道压配置最好PEEP
在患者没有?主呼吸努?时，离别经过吸?屏?和呼?屏?丈量?道内压?，?般配置PEEP使跨肺压保持0-10cmH2O防?肺泡陷落，调动潮?量使跨肺压平台压?25cmH2O防?太过膨胀。?道压丈量取舍PEEP?的是到达适宜的跨肺压，格外是ARDS患者跨肺压时时被低估，?道压监测是了解部分可变性最好的?法。但跨肺压在不同地方数值是不同的，并不是?个均值，因而判定最好监测地方?常艰苦，?且?前仍旧不足凭证表明凭借?道压配置的PEEP是也许改进预后的。且?道压监测需求肯定的配置，不易实行。
???3.床旁最好PEEP配置
在容控形式下配置6ml/kg愿望体重的潮?量，不休增长PEEP?平（屡屡增长2-5cmH2O），每增长?次，利?吸?屏?法丈量?次平台压，直到测得的平台压到达28-30cmH2O，这个功夫的PEEP即为最好PEEP。若患者适应性较好，PEEP最?增长到20cmH2O时，平台压还没有到达以上?标，将不再赓续增长PEEP。由于需求凭借患者肺的适应天性形，使其平台压?保持在30cmH2O如下，因而相对是?较平安的。但这类?法也许会存到处轻度ARDS患者上使?了过?的PEEP。
?4.压?指数法（StressIndex）
在容控?波送?下，患者没有?主呼吸努?时，保持潮?量在6mL/kg的愿望公?体重，逐步增长PEEP直到压?－工夫弧线成线性。这类?法的旨趣主如果参考跨肺压的P-V弧线（如图），压?到达中心蓝?符号段时，容量的改动和压?的上涨?乎成线性，尽管患者在这?段进?潮式呼吸，被觉得是肺损伤最?的地方。因而尽管PEEP配置为最好功效残?量地方时，患者吸?在压?容量弧线上应当显现出线性。?在P-V弧线的红?地方（?处），这时潮?量的增长就会使压?呈现较?的改动，格外是在吸?末，压?上涨加倍显然，解释配置的PEEP过?；尽管处于P-V弧线发端处（橙?地方），容量的增长并不引发压?过量的改动，越到吸?终了压?上涨越慢，解释此时的PEEP配置是偏低的。压?指数法仍旧有许多?会参考取舍最好PEEP，但也有研讨觉得，此法与肺复张并不具备相干性，?且临床使?时对线性的把握并不客观。
??5.在肺复张后利?PEEP递减法温适应性的丈量来滴定最好PEEP
此法并没有划定肺复张的?法，也许使?PEEP递加法、CPAP法或许PC法进?肺复张，也也许利?P-V?具取舍复张压?进?肺复张。在肺复张此后，取舍容控形式，5ml/kg愿望公?体重配置潮?量（需求消除Auto-PEEP），从配置的?PEEP?平每2-3分钟减?50pxH2O的PEEP，在屡屡下降PEEP前，利?吸?屏?法（配置0.3S的平台工夫）丈量适应性，当肺适应性显然降落时，前?个?平的PEEP便是最好PEEP。值得提议的是，需求再?次的肺复张来配置最好PEEP。比如当PEEP从17降到15时，适应性显然降落，那末17便是最好PEEP，这时在从新进?肺复张此后，所需配置的最好PEEP便是17。对于适应性倏地的改动并没有详细数值，只代解释显的适应性降落，也可凭借氧和的降落或许发掘?道压的倏地改动来替换这类改动。
?预览时标签不成点收录于合集#个