急性肾损伤肾取代医治发端的最好机会：是瞽者摸象吗？
病院重症医学科
张坤翻译朱桂*校订
撮要
在重症患者中，肾脏取代疗法（RRT）是医治重度急性肾损伤（AKI）的关键构成部份。由于探索安排，患者人群，AKI界说和RRT指征存在显着不同，很多队伍探索，聚积解析和两项近期大型随机前瞻性实验效果关于RRT肇始工夫与患者了局之间的瓜葛仍谬误定。因而需求基于现有分期准则加之同质化人群探索而赢得的敏锐性生物标识物的AKI病因稀奇性诊断，来评价不同机会（初期VS晚期）RRT对患者预后的影响。
布景
急性肾损伤（AKI）在重症患者中是希奇严峻的致命性并发症[1]。AKI与补充的病发率，仙逝率和调理花费关连[2]。肾脏取代医治（RRT）仍旧是重症医学科（ICU）中AKI医治的基石。但是，RRT是一把双刃剑，希奇是关于医治机会[3]。初期启动能够更有用地把持容量形态和电解质水准，更速即地改正酸碱失衡，适本地废除尿*症*素，而且大概避让随后的AKI引发的并发症[4]。在严峻AKI爆发以前启动RRT大概潜在地防备由液体过负荷，电解质杂乱和满身炎症引发的肾脏稀奇性损伤和隔离器官损伤。但是，初期启动RRT也大概使那些本不需求RRT就可以够复原的AKI患者产生不须要的RRT关连并发症。这些并发症包含血滚动力学不平稳，凝血阻滞，血流熏染，乃至与滤器膜生物性不相容而引发的炎症或氧化应激反响[5]。晚期启动RRT也准许以使患者的病情平稳或更充足地医治潜在的疾病，进而避让不须要的肾脏援助[6]。但是，做为太晚大概存在推迟关键性医治的潜在危机，并大概致使预后恶化。
RRT启动的机会与患者的预后：是瞽者摸象吗？
Seabra等人解析了23项探索，包含5项随机比较实验（RCT），初期启动RRT呈现出显著的生活获益。不过，调查到的获益首要在队伍探索中，在RCT中尚未明了[7]。Karvellas等人对13项调查性探索和2项袖珍RCT举办了聚积解析。他们也在初期启动RRT组中的28天生活率中显示出显著的利益[8]。比拟之下，一项大模范循证系统归入了大都近来颁发的探索，论断是初期RRT没有改正患者的生活率或增加ICU工夫或入院工夫[9]。这些不一致的效果是由于探索品质，偏倚，患者异质性（比如内科与外科手术患者），种种AKI界说和亚型之间的不同以及临床大夫决计启动RRT的停止点不同（比如，尿量，代谢变量，AKI严峻性或与特定事情的工夫瓜葛）[8-10]。
基于尿量和血清肌酐水准测定的AKI界说曾经慢慢精准的用于AKI诊断，预后决断和关连探索。年老手小组前后提议了危机，损伤，萎缩，耗费和临了期（RIFLE）肾病准则，[11]年AKI网络（AKIN）准则[12]和年“改正寰球肾脏疾病预后”（KDIGO）AKI准则[13]。运用这些RIFLE，AKIN或KDIGO准则来评价与RRT启动的初期或晚期关连的患者了局的探索归纳在表1和表2[14-23]中。调查性探索显示接纳初期RRT的患者有更好的疗效，但在RCT中尚未赢得证明[14-23]。值得细致的是，很多探索是回头性的，大概由于预干涉组的显着不同，在假使搜检中简单浮现I类过失[9]。
AKIKI和ELAINE探索：有何慰问？
两项近来颁发的大型前瞻性RCT，AKIKI探索[23]和ELAIN探索[24]曾经评价了不同RRT机会关于没有潜在致命并发症的AKI患者预后的影响。AKIKI和ELAIN探索体例在表3中归纳。AKIKI实验[23]当选了ICU内名举办死板通气和/或儿茶酚胺输注的KDIGO准则AKI3期患者。在初期和推迟的RRT之间没有发掘60天仙逝率的显着不同。ELAIN探索[24]当选了ICU内名KDIGO准则AKI2期而且血浆中性粒细胞明胶酶关连脂质运载卵白（NGAL）水准高于ng/ml的患者。与推迟医治比拟，初期战略致使90天仙逝率消沉，肾性能复原更快，入院工夫显然收缩。
两个探索之间的不同效果使人猜忌，但能够通太严重的办法学不同来注解。首先，AKIKI探索在25个月内，31个ICU中挑选了之内科患者为主的名患者，最后随机分派（11％）个受试者。ELAIN探索是在统一期间举办的单中间探索，仅挑选名险些完满是术后和创伤患者，此中名（38％）入组。这显示了潜在的患者筛选，搀杂要素和医治偏倚。第二，ELAIN探索中的推迟组患者启动RRT工夫比ELAIN探索推迟组“更早”（25.5小时vs57小时）。ELAIN探索中RRT肇始工夫的适度不同也难以与调查到的阳性预后效果相一致。第三，两项探索的患者均包含不同的疾病严峻水准和AKI病因。在AKIKI探索中清除难治性肺水肿患者，但其占ELAIN实验患者的四分之三。ELAIN探索中患者具备更多的非肾脏器官性能阻滞（正如当选时更高的SOFA评分所示）。其余，脓*症AKI与术后AKI存在不同的病理生理学和预后。第四，遵循运用的AKI界说，加入AKIKI实验的患者都至罕见“肾性能萎缩”（KDIGO第3期AKI），而推迟的ELAIN医治组则唯一AKI3期。因而，在ELAIN探索中接纳初期医治的患者被包含在“较不严峻”的AKI中，这大概是预后受益影响。第五，末了的RRT形式由当选的AKIKI探索者决计，这致使接连和停止性RRT手艺的搀杂。比拟之下，ELAIN探索中的一齐患者均以接连静脉血液滤过透析发端，大部份患者转为平常接连低效透析。后者的手艺从未在AKIKI患者中哄骗。种种RRT方法之间的液体和代谢动力学不同大概曾经在大批患者中肯定了血液动力学评价，医治和预后。末了，在AKIKI探索中分派到晚期医治的患者中快要有一半没有接纳RRT。与初期（48.5％）或晚期（61.8％）RRT患者比拟，该队伍仙逝率最低（37.1％）。只管对疾病基线严峻水准举办了调度，但招思考到探索计划关连患者筛选和探索计划规章的RRT推迟对了局的影响[25,26]。
STARRT-AKI实验：又是瞽者摸象？
除了上述两项RCT以外，另一项正在举办的大型多国，多中间RCT，“准则与加快启动肾脏取代医治急性肾损伤（STARRT-AKI）”探索值得